Aláírási ív a Kisfaludy Társaság ünnepi lakomáján (febr. 5én 1 órakor).

Az aláírási íven 31 személy ceruzával írt szignója olvasható (már amelyik). Az ünnepi lakoma pontos dátumát csak találgatni lehet a megjelent személyek életrajzi adatai alapján, s ez az 1900-as évek legelejére enged következtetni.
Az aláírók közül néhány kiragadott név: Beöthy Zsolt (1848-1922), Lindner Ernő (1826-1902), Jakab Ödön (1854-1931), Berczik Árpád (1842-1912), Kozma Andor (1861-1933), Ágai Adolf (1838-1916), Angyal Dávid (1857-1943), Alexander Bernát (1850-1927), Ambrus Zoltán (1861-1932), Zempléni Árpád (1865-1912), Csengeri János (1856-1945), Hadzsics Antal (1831-1916), Szávay Gyula (1861-1935), Kardos Albert (1861-1945), Gárdonyi Géza (1863-1922), Petri Mór (1863-1945), Lechner Gyula (1841-1914).

1 lev, 1 beírt oldal, hajtogatva.